7月1日起！巴中实施住院医保按病种点数结算
为深入推进基本医疗保险支付方式改革，提高医保基金使用效率，减轻参保人员经济负担，近日，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委员会印发《巴中市医疗保险住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费实施细则》（以下简称《实施细则》）。这标志着巴中市住院医保由按“项目付费”时代正式迈入按“病种付费”时代。
《实施细则》自2023年7月1日起施行。住院费用按疾病诊断分组（DRG）点数法付费（以下简称DRG点数法付费）是将一次住院治疗医疗服务按比价关系转换为“点数”，根据各医疗机构所提供医疗服务的总点数，结合医保基金支出预算指标支付医疗机构费用的付费方式。
按照国家DRG支付方式改革三年行动计划，2023年市域内开展住院医疗服务的定点医疗机构全部实行DRG点数法付费。DRG点数法付费实行全市统一分组、统一病组基准点数、统一预结算办法，逐步实现同级同病同价。
巴中市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，在市内定点医疗机构就医发生的普通住院病例纳入DRG点数法付费管理，单病种付费、生育类等有特殊结算政策的病例除外。
“住院费用DRG点数法付费，是医保经办机构与定点医疗机构间医疗费用结算办法。参保人员的基本医疗保险待遇按照我市现行医保政策执行，不受DRG点数法付费影响。”市医保局相关负责人介绍，DRG分组按照《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案》开展分组工作。DRG病组分为稳定病组、非稳定病组。进入稳定病组的病例分为高倍率、低倍率、正常倍率病例；进入非稳定病组病例不再区分病例类型。
住院费用DRG点数法付费病例，按照结算周期、患者出院结算、定点医疗机构数据上传、数据匹配校验与锁定、分组等流程进行入组管理。巴中市基本医疗保险参保人员与定点医疗机构结算住院费用时，仍以按项目付费方式与定点医疗机构结算。参保人员按现行医保政策支付由个人负担的费用，应由基本医疗保险基金支付的费用，由医保经办机构与定点医疗机构按DRG点数法付费相关规定进行月度预结与年度清算。
“基准点数越大，消耗的资源越多，医疗费用越高。”市医保局相关负责人介绍，在点数计算上，一个DRG病组的基准点数为该病组次均费用与所有DRG病组次均费用的比值。在点数调整系数设置上，稳定病组中，同级别医疗机构病例数＞5例的直接取本级别点数调整系数；同级别医疗机构病例数≤5例的，点数调整系数以相邻级别按就高原则确定；对于各级别医疗机构病例数均≤5的，级别点数调整系数设定为1。非稳定病组不设调整系数。
《实施细则》还对管理与监督作了规定。对于推诿病人、服务不足、转嫁费用、分解费用、分解住院、升级诊断、高套点数等行为，由医疗保障行政部门或医疗保障经办机构依法依规依约处理。
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