糖尿病酮症酸中毒的诊治
2型糖尿病(T2DM)常在急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等诱因下发生DKA。美国人群妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病中DKA发生率为0.5%～3.0%。
以下结合1例DKA患者的诊治经过，对DKA的诊治进行分析与总结。
2月27日24 h静脉补液6 000 ml，补钾4.5 g。口服补液量为2 000 ml，之后继续补液至3月1日尿酮转阴，血钾正常，胰岛素及C肽水平高峰后延，胰岛相关抗体阴性，诊断为T2DM，给予预混胰岛素早晚餐前皮下注射。
对类似这样的DKA患者，临床中应如何应对？
1．DKA的病理生理
由于酸中毒和血液浓缩，治疗前血钾可正常甚至偏高，但是随着脱水、酸中毒的纠正，血钾常明显下降。
2．DKA的诱因
不良的生活方式也易诱发DKA。国内作者对以DKA为首发表现的年轻、超重/肥胖T2DM患者进行回顾性分析显示，患者均有糖尿病家族史及长期大量饮用碳酸饮料的病史。
3．临床表现
随着病情加重，脱水明显，皮肤弹性差、眼球下陷、脉细数、血压下降，至晚期各种反射消失、嗜睡、甚至昏迷。少数患者可有腹痛，易误诊为急腹症，应注意与之相鉴别。
4．诊断
诊断DKA需符合以下3个条件：高血糖(血糖>13.9 mmol/L)；酮症；酸中毒(pH<7.3, HCO3-<15 mmol/L)。
5．鉴别诊断
另外，糖尿病出现意识障碍还应注意与脑血管意外、尿毒症、低血糖昏迷、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒等鉴别。
6．治疗
(1)补液：
在第1个24 h输入4 000～5 000 ml，严重脱水者可达6 000～8 000 ml。根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度，患者清醒后应鼓励饮水。
(2)胰岛素治疗：
血糖下降速度控制在每小时3.3～5.6 mmol/L为宜。当代谢紊乱纠正，患者能进食时，可改为胰岛素皮下注射。
(3)补钾：
治疗前血钾增高者暂不补钾，在治疗过程中密切监测血钾的变化，视情况及时补钾。能进食者，可改为口服补钾，3～6 g/d，持续5～7 d。
(4)纠正酸中毒：
过快、过多补碱后，血pH上升，细胞内和颅内pH仍低，易发生脑水肿；不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧；促进钾离子向细胞内转移，易引起低血钾；同时易引起低钙血症。
(5)控制诱因：
积极控制感染、心肌梗死、外科疾患及胃肠疾患等诱因。
(6)防治并发症：
肾衰竭主要因为循环衰竭、酸中毒、低氧血症引起，应积极利尿，必要时行透析治疗。
7．预防
加强对患者的糖尿病知识宣教，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识。患者应加强监测血糖，不要随意中断和减少胰岛素使用量。在应激状况下，及时调整胰岛素的用量，避免出现胰岛素的不足。
引用: 徐玉善, 张文华, 李红. 糖尿病酮症酸中毒的诊治 [J] . 中华内科杂志,2017,56 (4): 305-306.
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