多器官功能障碍综合征的流行病学、病理生理学、临床特征及治疗
多器官功能障碍综合征（MODS）是严重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等发病24 h后相继或同时出现两个或者两个以上器官功能障碍。一旦组织细胞、微循环发生损伤，临床治愈将很困难，采取有效的预防措施比损伤反应被激活后的治疗更重要。本研究从MODS的流行病学、病理生理学、临床特征及治疗等方面进行述评，仅供广大学者参考。
《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊断与治疗中国指南》解读
1 流行病学
MODS在ICU具有较高的发病率和病死率，常见于创伤、脓毒症等患者。任何原因引起的休克，如脓毒症、组织灌注不足等，均是诱发MODS的危险因素。在过去的十年中，根据患者群体的差异，MODS的发生率在11%~40%之间，病死率约为40%~80%。近年来，ICU患者发生MODS的病死率并未下降，这可能与整体治疗水平提高而转入ICU患者病情程度更为严重有关。
2 病理生理学
MODS往往是多元性和序贯性损伤的结果，而不是单一打击造成的。1985年Dietch提出的二次打击学说，将创伤、感染、烧伤等早期直接损伤作为第一次打击，其造成的组织器官损伤可能是轻微的，不足以引起明显的临床症状，但可激活机体免疫系统。当病情进展恶化或继发感染、休克等情况时，形成第二次打击，使已处于预激活状态的机体免疫系统暴发性激活，大量炎症细胞活化、炎性介质释放，结果是炎性反应失控，导致组织器官致命性损害。
死于MODS的患者，促炎因子和抗炎因子都保持高水平，这两种不协调的刺激互相对抗，将导致免疫细胞功能障碍，即危重病患者常常出现的"免疫麻痹"。
MODS是全身炎症反应的结果。全身炎症反应通常可以由以下一些因素诱发，如全身感染、外伤、休克、多次大量输血、烧伤、胰腺炎等。发病初期全身毛细血管对水和蛋白的通透性增加、血浆胶体渗透压降低，导致液体潴留和全身组织水肿，这种现象称为"毛细血管渗漏综合征"，在临床上常首先表现为肺水肿，影像学上有典型的"早期"ARDS的表现。这种血管通透性的变化还同时发生在肝、肾、心、脑等，这些改变不仅可发生在不伴有感染的创伤患者中，也可发生在严重脓毒症时。
在炎症状态下，全身血管扩张和儿茶酚胺反应性降低，这种"血管麻痹"引起血压下降，进而出现心输出量增加以发挥代偿或部分代偿作用，结果低血压、高心输出量和低外周血管阻力同时存在，这也是全身炎症反应时高动力型休克与低血容量休克或心源性休克的重要区别。如果"血管麻痹"不能代偿，将引起持续的低灌注压和低氧血症，尤其以内脏器官明显。此时机体通过增加儿茶酚胺介导的交感活性和局部释放某些缩血管物质（如内皮素）等来"牺牲"内脏器官，以保证心脏和大脑的血液供应。在血管麻痹性休克、毛细血管渗漏和全身炎症因子激活并存的情况下，肾、肝和胃肠道衰竭最为常见。
炎症和修复过程对正常机体克服普通的创伤和感染具有重要意义，但复苏后机体的过度炎症反应能够导致患者死亡。近年来通过动物实验和临床研究，对调节宿主防御反应的细胞内和细胞外机制有了更多的认识，但还未能根据这些研究制定出新的治疗方法。
3 MODS时各脏器的临床特征
MODS的临床病程依赖于先天基因和后天获得两个因素。某些基因的遗传多样性会使一些个体更早出现MODS。在MODS发生、发展过程中，各器官病理生理表现虽然各有特点，但均应视为全身炎症反应在不同器官的表现。
在全身炎症反应综合征（SIRS）中肺是受影响的最主要器官，引起SIRS的因素可以激活机体的体液反应，从而使大量的炎症细胞、细菌毒素和毒素刺激产生的细胞产物聚集在肺血管内，引起充血，即临床上出现的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为难以纠正的低氧血症。Doering等认为，采用PaO2/FiO2 （P/F）的比值来评价呼吸功能障碍简单合理，因为此比值不受通气量/肺灌注不协调的影响。以往研究认为P/F与病死率相关，由于机械通气管理水平的提高使得ARDS的病死率下降，因此，需重新定义评价ARDS的方法。目前虽然有数种ARDS的评价方法，但对诊断及判断预后的准确性并无提高。
在脓毒症和心肺分流术后的病程中，宿主全身炎症反应严重影响心脏功能，临床上表现为心室每搏输出量严重减低，充盈压升高。评价心肌功能的方法有传统的肺动脉导管、测量右心舒张末期容积的右心导管及超声心动图。但尚无能应用到临床的判断细胞用氧的指标。
外伤、缺血、感染等炎症反应可继发急性肾功能障碍，临床表现为少尿、无尿、血清肌酐升高、电解质紊乱等。急性肾功能障碍是以血清肌酐浓度评价的，但血清肌酐浓度与氮质血症的关联并不显著，肌酐清除率受多种因素影响，如体质量、肌酐等，因此，采用血清肌酐作为评价肾功能具有局限性。研究表明，血清和尿液中中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平的增加在急性肾损伤的早期诊断中具有重要意义，但对于慢性肾损伤目前尚无定论。
无论是由外伤还是由脓毒症引起的肝损害，根据肝脏受损的标志，特别是胆红素水平改变，在早期可能表现并不明显。利多卡因代谢实验（MEGX）是测定利多卡因代谢的方法，一项研究显示，生存者MEGX水平在第3天就比死亡者高，而且前3天死亡者的平均MEGX一直下降，MEGX对于判断肝功能障碍的预后具有一定作用。
原发性颅脑损伤可导致脑实质内或周围出血，神经轴突撕裂、不同程度的血管损伤，然而继发性损伤是影响严重颅脑损伤恢复的主要原因。临床上通常表现为不同程度的神志改变和意识障碍。神经功能障碍通常用GCS量化，GCS以瞳孔检查、语言、动作、提问的反应而评分（15分为满分，3分是最低分），这种评分方式虽然未经充分论证却广为应用，所以GCS能否再进一步改进或者是否存在其他更好的评分系统尚无定论。
循环系统不是一个单独的器官，围绕全身运输氧气、营养物质和废弃产物，以维持细胞生存和最佳内环境。在MODS的发展过程中，循环系统对维持所有脏器的正常功能至关重要。如果循环系统衰竭，所有器官都会最终衰竭。典型的循环衰竭的临床表现与休克是一致的，最初的特征和生理改变可因始动因素的不同而不同，但是，当休克一旦发生，均表现为低血压和组织灌注压不良。
4 MODS的治疗原则
治疗MODS的方案均为非特异性，目前主要治疗包括病因治疗和器官功能支持。
4.1 积极消除引起MODS的诱因和病因
控制原发病是MODS治疗的关键。如果患者处于休克状态，需要及时复苏，尽可能缩短休克时间；对于严重感染患者，及时应用有效抗生素，积极引流感染灶；对于ICU患者应保护胃肠功能，防止细菌移位，通常选择性肠道去污技术（SDD）对降低感染率可能有一定作用。
早期也要处理液体负荷过多的问题，患者的液体负荷过多可增加MODS的病死率，利尿剂、肾脏替代疗法可减少液体负荷。
4.2 改善机体氧代谢，纠正组织缺氧
主要包括提高氧供、降低氧耗、提高组织细胞利用氧的能力。目前提高氧供是改善组织缺氧最可行的手段，需具备三个条件：正常的血红蛋白含量，正常的心功能和有效循环血容量，通过氧疗使SaO2 >90%。另外可根据病情适当使用血管活性药物保证组织灌注。降低氧耗易被忽视，可通过镇静、降低体温等手段实现。
4.3 呼吸支持
呼吸支持是提高氧输送和降低氧耗的重要手段之一。研究显示，肺过度充气会增加炎症反应，因此临床通常采用肺保护通气策略，例如急性呼吸衰竭和ARDS的患者应采用6 mL/kg低潮气量机械通气。体外膜肺氧合（ECMO）和体外二氧化碳清除（ECCO2R）有助于肺组织修复，并减少VILI的影响，因此，体外气体交换可能是未来的趋势。
4.4 代谢支持与调理
MODS的患者处于高度应激状态，导致机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱，在治疗的初期血糖水平并不稳定，高血糖增加单核细胞、CPR和炎症因子，降低免疫反应。因此，血糖控制对于MODS患者很重要，建议对ICU患者进行程序化的血糖管理，血糖控制在215 mg/dL以下比严格控制在70~110 mg/dL能够减少低血糖的发生。
早期营养对于肠道细菌和免疫平衡也很重要。肠内营养是最好的选择，如果患者不合适肠内营养，肠外营养也是重要的保证热量摄取和解除负氮平衡的选择。
许多治疗措施正在积极应用于MODS患者的治疗过程中。目前研究的主要治疗方向与疾病的发展过程有关，包括阻断炎症的激活、抑制炎症反应、增强机体抗炎的反应能力、调节免疫抑制、基因治疗等。
MODS是世界难题，血管麻痹性休克、毛细血管渗漏和全身炎症因子激活是MODS发生发展的关键环节。近年来，虽然MODS的病死率并未下降，但快速足够的扩容补液、恰当的营养支持、适当的抗生素的应用和积极的呼吸管理对逆转MODS过程非常重要，针对MODS的病理生理过程的治疗措施以及有效的防止并发症是阻断MODS进展的最大希望所在。对此，我们相信预防MODS发生是最好的治疗措施。
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