关于隐匿性乙型肝炎病毒感染的共识意见解读
关于隐匿性乙型肝炎病毒感染的共识意见解读
隐匿性乙型肝炎病毒感染(occult hepatitis B virus infection，OBI)是指患者血清HBsAg阴性但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性。在OBI患者中，血清抗-HBs和(或)抗-HBc阳性称为血清阳性OBI，所有血清学指标均为阴性则称为血清阴性OBI。OBI患者无临床症状，但可持续引起肝细胞的炎症坏死，导致慢性肝病进展，甚至发展为肝硬化和HCC，而且可通过输血或器官移植等方式传播HBV，并在接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者中导致HBV再激活。一旦发生HBV再激活，疾病进展和死亡的风险明显增加。受诸多因素影响，在世界各地和不同人群之间的OBI流行率也存在很大差异。
2008年，欧洲肝脏研究协会组织国际专家就OBI的相关问题召开了首届研讨会，并制订了共识意见。虽然近些年针对OBI进行了很多研究，但是在某些方面仍然存在争议。因此，2018年10月欧洲肝脏研究协会组织专家在意大利陶尔米纳举行了专门针对OBI的研讨会，并最终达成共识意见。现就此共识意见进行解读。
书籍广告
《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》更新要点及解读（PPT课件）
非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识
丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续正常的慢性乙型肝炎诊疗专家共识
乙型肝炎病毒现症感染肝功能异常患者初诊时的诊断思维及处理策略
阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程（2021年）| 指南与规范
我被同行医生问倒了：乙型肝炎病毒三抗体阳性，是否具有免疫力？
一、流行病学
在OBI患者中，血清HBV DNA的流行程度取决于研究的人群、HBsAg和HBV DNA检测方法的灵敏性，以及是否对1个或多个时间点的血液样本进行检测，同时也会受HBV暴露的危险因素、是否存在肝病及其严重程度的影响。研究发现，HBV DNA仅能间断性地在血清中被检测到，而且浓度较低，通常低于200 IU/mL(约1 000拷贝/mL)。
因此，一般人群中OBI的患病率难以确定，多数关于患病率的研究是在献血者和肝病患者中进行的。OBI在HBV感染高危人群中的发病率较高，在合并HCV感染者中为15%～33%，在合并HIV感染者中为10%～45%，在静脉吸毒者中为45%，在接受透析者中为27%，在隐源性肝硬化患者中为32%，在肝癌和既往曾行肝移植的患者中分别高达62%和64%。一项针对献血者的研究发现，HBsAg阴性、抗-HBc阳性，伴或不伴抗-HBs阳性人群中的HBV DNA检出率为0～4.6%。
Raimondo等的研究探讨了OBI在普通人群中的流行情况，对98例在腹部手术中接受肝脏切除或穿刺活组织检查的无肝脏疾病患者进行HBV DNA检测，其中抗-HBc阳性者16例，HBV血清学标志物均为阴性者82例，所有患者HCV抗体均为阴性；结果发现，98例患者中有16例(16.3%)为OBI，而且抗-HBc阳性患者的OBI流行率为62.5%，明显高于HBV血清学标志物均为阴性者的7.3%，差异有统计学意义(P<0.000 1)。
目前，关于我国的OBI流行情况也不完全清楚。Su等调查了中国西北地区6 706名年龄<12岁社区儿童的HBV显性感染和OBI的发生率，发现社区儿童HBsAg携带率为1.60%(107/6 706)，抗-HBs阳性率为57.35%(3 846/6 706)。另外，研究还对1 192名HBsAg阴性的儿童进行HBV DNA检测，发现OBI发生率为1.26%(15/1 192)，且以C和D基因型为主。Huang等对2007年至2010年厦门地区38 499名献血者进行调查，发现其中61例为OBI者，发生率为0.16%。另一项针对2011年至2015年宝鸡地区110 843名献血者的研究发现，OBI发生率为0.054%，略低于上述研究。
二、自然史和发病机制
血清阳性OBI可能发生于急性HBV感染后的HBsAg阴性或慢性HBV感染期间HBsAg被清除时。血清阴性OBI占所有OBI患者的1%～20%，可能是血清抗-HBs、抗-HBc水平进行性减少至消失，或感染初始就是阴性的。
OBI发生的分子学基础与cccDNA在受感染的肝细胞核中稳定及长期存在有关。cccDNA是一个病毒微型染色体，半衰期非常长，这就意味着即使获得有效的免疫控制，只要HBV感染开始就可能持续终身。绝大多数OBI患者肝脏中HBV cccDNA水平较低，复制活性的抑制和病毒蛋白质的表达受宿主免疫和表观遗传机制影响。
慢性HCV感染对HBV有抑制作用，HCV核心蛋白可通过与HBx蛋白和聚合酶之间的作用抑制HBV基因的表达和复制。在HBV感染与曼氏血吸虫病流行率均较高的地区，两者共同感染比较常见。在小鼠模型中发现，曼氏血吸虫感染诱导的Th1和Th2免疫应答对HBV复制有较强的抑制作用，可能导致OBI的发生。另外，外周血中HBsAg与抗-HBs形成的免疫复合物可导致无法检测出HBsAg。Yotsuyanagi等的研究在50例HBsAg阴性、抗-HBc阳性献血者中发现19例(38%)患者外周血HBV DNA阳性，其中又有11例(58%)以免疫复合物的形式存在。
综上所述，OBI的形成往往不是单因素作用的结果，而是HBV病毒因素和宿主因素相互作用导致的。
三、诊断
OBI的诊断是基于HBV DNA和HBsAg检测的灵敏性。一方面，HBsAg检测灵敏度不足或不能检测到HBV S变异，可能导致HBsAg假阴性和对HBV显性感染者的OBI误诊；另一方面，如果HBV DNA检测的灵敏度不足，可能导致HBV DNA检测结果呈假阴性，从而造成OBI漏诊。
目前，多数HBsAg试剂最低检测下限为0.05 IU/mL。Yang等的研究发现在使用上述HBsAg检测方法结果为阴性的样本中，就有1%的患者在应用Lumipulse定量检测(检测下限为0.004 IU/mL)后HBsAg结果为阳性。除了灵敏度外，不同HBsAg试剂盒检测S区变异的能力也有所不同。所有HBsAg检测均应使用针对HBsAg多个表位的抗-HBs探针，以确保检测到HBV S的变异。另外，在免疫复合物存在的情况下血清学检测均发现HBsAg过表达，同时在HBV感染者中出现过量抗-HBs，这些都可能会干扰HBsAg的测定。在这种情况下，如果使用能将HBsAg从免疫复合物中分离出来的方法进行检测，一些OBI患者就可能变成HBsAg阳性者。
肝组织中检测到HBV DNA是OBI诊断的金标准，但肝组织学穿刺是有创检查，而且尚无用于肝组织中HBV DNA检测的有效的标准化检测方法。目前，推荐的检测方法包括扩增病毒基因组至少3个不同区域的巢式PCR技术，实时定量PCR分析或微滴式数字PCR分析。检测过程中需正确处理肝脏样本以避免交叉污染，而且鉴于OBI患者的HBV DNA浓度较低，所以应使用足够大小的样品以及新鲜冷冻的肝脏组织。
随着血清HBV DNA检测标准化和灵敏性的提高，目前通常采用检测血清HBV DNA来诊断OBI。大多数临床应用的HBV DNA试剂检测下限为10～20 IU/mL。由于HBV DNA通常以低浓度形式存在，且只能在OBI患者中被间断检测到，所以建议在多个时间点采集血液样本进行检测。为防止HBV通过输血传播，应采用高灵敏度核酸扩增技术(nucleic acid amplification testing，NAT)。HBsAg阴性献血者中存在OBI，故在潜在性血源性感染高危人群中进行相关检测对预防和减少因输血感染HBV有非常重要的意义。
单独抗-HBc阳性OBI患者约占OBI人群的80%，血清抗-HBc的检测可用于初步判断OBI存在与否，尤其在血液/器官捐献者、即将接受免疫抑制剂治疗人群中，还可用于流行病学调查。尽管早期抗-HBc检测的假阳性率很高，但是目前大多数临床上采用的试剂检测特异度(≥99%)均较高。
四、传播途径
1．输血：
④在没有急性肝炎临床证据的患者中，HBV感染通常未引起关注，可能是通过OBI献血者传播HBV的主要原因。
输血前受者体内抗-HBs的存在显著降低了感染风险。一项来自斯洛文尼亚的研究发现，3名HBsAg阴性、高灵敏病毒核酸检测不到HBV DNA的献血者感染了9名输血者；推测HBV最低感染剂量从之前预测的20 IU/mL降低至约3.0 IU/mL；防止通过输血传播HBV所需的核酸检测灵敏度需从目前的3.4 IU/mL降低至新的检测下限0.15 IU/mL。因此，可以通过进行抗-HBc筛查或高灵敏度的HBV DNA检测(下限低于0.15 IU/mL)的策略来减少通过输血传播HBV的风险。
2．肝移植：
血清阳性OBI供体可将HBV传播给HBsAg阴性、抗-HBc阴性和抗-HBs阴性的患者，并可能发展为乙型肝炎。这些受者需要终身预防性应用NAs(如恩替卡韦或替诺福韦)进行抗病毒治疗。
3．母婴垂直传播：
HBsAg阳性母亲尽管在新生儿出生时进行了主动或被动的免疫预防，但新生儿仍可能会发生OBI，所以HBV疫苗接种最为重要。可能发生OBI的新生儿应在1岁以后检测抗-HBc而非HBsAg。
五、临床意义
1．OBI与肝脏疾病的进展：
目前尚存在争议的问题是，OBI是否会加速由其他因素(如HCV、乙醇、非酒精性脂肪性肝炎)引起的慢性肝病患者的肝硬化和HCC的发展。
Hashemi等的研究评估OBI在隐源性肝硬化患者及健康受试者中的发生率，结果表明OBI在病因未明的隐源性肝硬化患者中较常见，且可能导致其病情加重，进展为失代偿期肝硬化。一项来自HBV感染低流行率的欧美国家的研究纳入1991年至2000年326例HBsAg阴性的CHC患者，其中128例(39.2%)为OBI；94例(其中37例为OBI)接受了中位时间为11年的随访，在76例无HCC的患者中，8例OBI患者进展为肝硬化，18例OBI患者发生HCC，与对照组比较差异有统计学意义；而且OBI患者累积存活率明显低于非OBI者(P＝0.003)。
Lok等的研究并未发现OBI与HCV感染导致的肝硬化和HCC具有相关性。该研究纳入长期抗病毒治疗的91例HCC患者和182例对照者，41.8%的HCC患者和45.6%的对照者血清中抗-HBc阳性(P＝0.54)；HCC患者中，单独抗-HBc阳性者占16.5%，对照者占24.7%；HBV DNA在10.7%的HCC患者和23.6%的对照者中为阳性(P＝0.18)。
OBI引起HCC发生可能与以下机制有关：HBV DNA整合进入宿主基因组，整合的HBx和截短的前S2/S基因序列可改变细胞的基因表达，导致HCC发生。而且OBI患者中HBV游离的基因形式和整合的基因形式都能以低水平复制、转录、合成蛋白质。但是目前仍需要对分子流行病学和致癌机制进行研究，以确认OBI在HCC发展中的作用，并确定其可能发挥促癌作用的机制。
2．OBI与HBV再激活：
②基线时可检测到HBV DNA,发生血清HBV DNA升高超过1 lg IU/mL。
OBI患者在接受癌症化学治疗或免疫抑制剂治疗后会发生HBV再激活。尽管其发病率低于慢性HBV感染者，但当使用强效免疫抑制剂时，高达40%的OBI患者可发生HBV再激活。接受抗CD20和造血干细胞移植方案的患者再激活风险很高(>10%)。在接受其他的化学治疗方案、高剂量皮质类固醇或进行实体器官移植后抗排斥反应治疗的患者中，HBV再激活风险很低(<1%)或中度(1%～10%)。早期研究发现，接受TNF抑制剂治疗的OBI患者HBV再激活风险为中度；但也有研究发现，这些患者HBV再激活的风险非常低。同样，在接受直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agents，DAA)治疗的丙型肝炎合并OBI患者中，HBV再激活风险也非常低。
HIV和HBV有共同的传播途径，共感染患者在接受有效的抗反转录病毒治疗(包括具有抗HBV活性的抗反转录病毒药物)后，HBV再激活几乎不会发生。但是如果抗反转录病毒治疗方案发生变化或失去抗HBV活性，则在合并感染HIV患者中可能发生HBV再激活。
六、抗病毒治疗
目前，对OBI患者不推荐抗病毒治疗。但对于所有具有高HBV再激活风险的OBI患者，应使用具有高耐药屏障的NAs进行预防性抗病毒治疗，如恩替卡韦或替诺福韦。中等风险者可接受预防性抗病毒治疗，如果未预防性应用则应密切监测，且在HBV再激活初期就开始抗病毒治疗。低风险人群不需要进行预防性抗病毒治疗，但是需要对其进行定期监测。
CHB抗病毒治疗后功能性治愈的定义是HBsAg阴性(伴或不伴抗-HBs出现)、HBV DNA检测不到，可能意味着显性HBV感染转化为OBI，但两者关键区别是功能性治愈要求血清中检测不到HBV DNA。虽然在血清中检测不到HBV DNA，但大多数患者肝脏中仍可检测到HBV DNA。目前的药物研发和临床试验旨在开发新型抗病毒药物以实现HBV感染的治愈。但目前彻底消灭cccDNA和整合的HBV DNA是不可能的。因此，治疗目标主要是在有限的疗程后实现高比例HBsAg清除的功能性治愈。
应用灵敏度高的微滴式数字PCR进行cccDNA的检测，可检测到每1×105个肝细胞中有1个拷贝的cccDNA；可应用于CHB患者、NAs治疗期患者，以及存在OBI的肝脏捐献者。
③工程化T淋巴细胞治疗(如嵌合抗原受体T淋巴细胞、HBV-T淋巴细胞受体工程化T淋巴细胞疗法)。
总之，OBI是全球公共健康问题，也是发展为终末期肝病的重要危险因素之一，需进一步引起关注。尤其对于发展中国家，许多存在OBI的患者尚未被明确诊断。而OBI流行率的调查受多种因素影响，故需要进行多中心、大样本人群的随机长期追踪性研究。另外还需要更多针对推动OBI发展的免疫学机制方面的研究，为治疗HBV感染提供新的方向。