成人疑似脓毒症或脓毒性休克的抗生素治疗
成人疑似脓毒症或脓毒性休克的抗生素治疗
经验性抗生素治疗(第1小时) — 迅速识别并处理感染部位是主要的治疗干预措施，大多数其他干预仅仅是支持性治疗。
除给予抗生素外，对于封闭间隙的感染尤其还需要立即引流或清创(例如对于脓胸和脓肿)，以有效控制感染源。
医疗机构的治疗方案应解决治疗的及时性问题，将其作为一种改进医疗质量的举措。
IDSA认为应当去除启动抗生素治疗具体最短时间限制推荐，并主张将这些推荐替换为“一旦主治医生推定诊断为脓毒症或脓毒性休克，推荐立即给予抗生素治疗”。
虽然尚无研究评估1小时内启动抗生素治疗目标的可行性，但选择该目标是基于一些观察性研究的结果：抗生素治疗延迟(即使是超过1小时)、剂量不足或是选药不恰当(即，之后的体外培养显示病原体对所用抗生素耐药)可导致患者结局不良。
一项纳入2124例患者的前瞻性队列研究证实，抗生素选择不恰当的情况竟然普遍存在(32%)。这类患者相比接受适当抗生素治疗的患者，死亡率明显升高(34% vs 18%)。
对大多数患者推荐采用1种或以上抗生素进行经验性广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体，包括革兰阳性菌和革兰阴性菌，必要时还应包括假丝酵母菌(Candida)等真菌，偶尔包括病毒(例如流感病毒、COVID-19)。
广谱定义为治疗药物的活性足以覆盖多种革兰阴性菌和革兰阳性菌(例如头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯类)。为确保所用抗生素有效，许多怀疑由革兰阴性菌导致的脓毒性休克患者可能需要用两种不同类别的抗生素进行初始治疗(即联合治疗)，但具体做法取决于可能病原体和当地抗生素药敏模式。在对脓毒症患者进行经验性抗生素治疗时，应根据特定患者人群中最常引起脓毒症的病原体来选择药物。
从脓毒症患者中分离出的病原体中，最常见的是大肠埃希菌(Escherichia coli)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、肺炎克雷伯杆菌(Klebsiella pneumoniae)和肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)，因此选择药物时应注意予以覆盖。
与β-内酰胺类药物联用时，万古霉素应后使用。
在实践中，如果假单胞菌属(Pseudomonas)感染的可能性很小，则我们倾向于使用万古霉素联合以下抗生素中的一种：第三代头孢菌素(例如头孢曲松或头孢噻肟)或第四代头孢菌素(头孢吡肟)，或者β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂(例如哌拉西林/他唑巴坦)，或者碳青霉烯类(例如亚胺培南或美罗培南)假单胞菌属–或者，如果病原体很可能是假单胞菌属细菌，我们支持联用万古霉素与1-2种下列抗生素，具体取决于当地抗生素药敏模式。
抗假单胞菌属头孢菌素(例如头孢他啶、头孢吡肟)，或者抗假单胞菌属碳青霉烯类(例如亚胺培南、美罗培南)，或者具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂合剂(例如哌拉西林/他唑巴坦)，或者具有良好抗假单胞菌属活性的氟喹诺酮类(例如环丙沙星)，或者氨基糖苷类(例如庆大霉素、阿米卡星)，或者单环内酰胺类(例如氨曲南)应根据个体情况选择具体方案。头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦可能是最常用的抗假单胞菌药物。
有人推测，哌拉西林/他唑巴坦会导致急性肾损伤，头孢吡肟会导致神经功能障碍。
最后，该研究未评估其他抗生素的作用，如通过甲硝唑覆盖厌氧菌。
因此，对于疑似革兰阴性菌感染患者，我们推荐使用有效性已得到证实且可能毒性最小的药物单药治疗；可考虑联合治疗的情况包括中性粒细胞减少患者，以及已明确或怀疑脓毒症由假单胞菌属感染导致的患者。
一项多中心随机试验(EMPIRICUS)纳入了260例有多部位假丝酵母菌定植、多器官衰竭和ICU获得性脓毒症的无中性粒细胞减少危重病患者，结果显示，用米卡芬净进行14日的经验性治疗并未提高28日无感染生存率，但确实降低了新发真菌感染的发生率。
然而，如果高度怀疑假丝酵母菌或曲霉菌(Aspergillus)感染，或者患者存在中性粒细胞减少，则通常可给予棘白菌素类(针对假丝酵母菌感染)或伏立康唑(针对曲霉菌感染)。
其他–其他方案应考虑覆盖军团菌(Legionella)等特定微生物(大环内酯类或氟喹诺酮类)、窄食单胞菌(Stenotrophomonas)等难治性微生物，或者中性粒细胞减少性菌血症等特定情况。
我们认为在推荐连续输注之前尚需开展进一步研究，但一些专家考虑到研究偏倚、治疗无害和可能有益，倾向于持续输注。
---选自uptodate