慢性萎缩性胃炎的胃镜监测
慢性萎缩性胃炎的胃镜监测
胃黏膜感染幽门螺杆菌后发生炎症，如未得到及时根除，长此以往可逐渐进展为萎缩性胃炎、肠化生，少部分发展为异型增生，甚至胃癌。萎缩性胃炎表现为胃黏膜固有腺体的减少，是一种胃癌前状态。长期随访资料显示，萎缩性胃炎患者年胃癌发生率为0.1%，根除幽门螺杆菌可以降低胃癌发生风险。因此，在根除幽门螺杆菌的同时，有必要对萎缩性胃炎进行长期的管理，其中十分重要的是定期胃镜监测，以发现早期胃癌。
一、胃镜监测萎缩性胃炎的重要性
胃癌筛查是提高胃癌早诊率的重要途经，而胃镜是主要的筛查工具。韩国国家胃癌筛查结果显示，与从未行胃癌筛查比较，通过胃镜筛查的早期胃癌诊断率明显升高(比值比＝2.10，95%可信区间1.90~2.33)；接受胃镜筛查可降低47%的胃癌死亡风险(比值比＝0.53，95%可信区间0.51~0.56)，且随胃镜检查次数增加而降低。日本一项病例对照研究比较了基于胃镜筛查发现的胃癌与在诊断为胃癌前3年未曾进行胃镜检查的两组胃癌病例的病死率差异，表明通过胃镜筛查发现的胃癌患者病死率较后者低30%。萎缩性胃炎患者是胃癌发生的高风险群体，是胃癌筛查的重点对象，对其进行计划性胃镜监测具有重要意义。一项随访10年的研究显示，胃镜监测组胃癌的检出率为8.4%，其中65%的患者为胃癌Ⅰ或Ⅱ期；未实施胃镜监测组胃癌检出率仅为1.3%，77%的患者为胃癌Ⅲ或Ⅳ期；两组患者的5年生存率分别为50%和10%。因此，对萎缩性胃炎等胃癌前病变进行内镜监测有助于早期发现胃癌、改善患者预后。
二、胃镜监测的对象和间期
萎缩性胃炎癌变的风险与萎缩的范围、程度和胃癌家族史有关，范围越广、风险越大，胃体和全胃萎缩的癌变风险明显高于局限于胃窦部萎缩。因此，应对萎缩性胃炎的癌变风险进行评估，依据风险分层制订相应的胃镜监测计划。有研究分析了胃镜检查间期与胃癌分期之间的关系，结果显示，与胃镜检查间期为1年的患者相比，胃镜检查间期为4或5年者进展期胃癌的风险增加，而胃镜检查间期为2或3年者进展期癌的比例并未增高；对于有胃癌家族史者，胃镜检查间期为3年者的胃癌进展风险明显高于胃镜检查间期为1年者。提示每3年进行1次胃镜检查具有较好的成本/效益比，有胃癌家族史者应将胃镜检查间期缩短至1~2年。胃炎评价系统(operative link for gastritis assessment, OLGA)和基于肠化生的胃炎评价系统(operative link for gastric intestinal metaplasia assessment, OLGIM)是国际萎缩研究小组提出的胃黏膜萎缩或肠化生的程度、范围分级、分期标准，将慢性胃炎的组织病理学与癌变风险联系起来，为临床医师预测病变进展和制订疾病管理措施提供更为直观的信息。Graham建议对于OLGA Ⅰ或Ⅱ期的萎缩性胃炎患者可不必进行胃镜监测，而Ⅲ或Ⅳ期者则应接受定期胃镜检查。欧洲胃癌前状态和胃癌前病变管理指南指出，没有证据显示局限于胃窦的轻、中度萎缩或肠化生患者需要胃镜随访，但对广泛萎缩、肠化生者应定期胃镜监测：高分期萎缩性胃炎(胃窦、胃体严重萎缩、肠化生，OLGA/OLGIM Ⅲ、Ⅳ期)推荐每3年进行1次高质量胃镜检查；高分期萎缩性胃炎并有胃癌家族史者则应每1~2年进行1次胃镜检查。虽然单一部位的肠化生胃癌风险增加，但并非所有肠化生患者均需行胃镜监测，尤其是经高质量胃镜检查和病理活体组织检查(以下简称活检)后除外Ⅲ或Ⅳ期萎缩性胃炎的患者；有胃癌家族史，或不完全肠化生、持续幽门螺杆菌感染者，则需每3年进行1次胃镜检查和活检。《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》推荐萎缩性胃炎患者尤其是伴有中重度肠化生或上皮内瘤变者需要定期进行胃镜随访，中重度萎缩并伴有肠化生者需每年进行1次胃镜检查，不伴有肠化生或上皮内瘤变的萎缩性胃炎者可酌情进行胃镜随访。《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识(2020年)》则建议轻中度、局限于胃窦的萎缩可每3年进行1次胃镜检查，而对于累及全胃的重度萎缩(OLGA、OLGIM Ⅲ或Ⅳ期)则每1~2年进行1次高清胃镜检查。由于各个国家和地区的国情不同、胃癌发病率高低不一、医疗资源不均衡，对萎缩性胃炎等胃癌前病变胃镜监测的指南或共识推荐意见不尽相同，但总体原则一致：对于局限于胃窦萎缩的患者，因其具有较低的胃癌发生风险，可不必进行胃镜监测，亦或延长监测间期；对于胃体、甚至全胃萎缩的患者，因其癌变风险增加，应在3年的间期内视风险高低进一步分层进行定期监测，尤其是有胃癌家族史者，应将胃镜检查间期缩短至1~2年。
三、胃镜监测的要点
萎缩性胃炎患者在长期随访过程中大多数维持稳定，经过各种治疗，尤其是根除幽门螺杆菌治疗后，胃黏膜可发生相应变化，表现为炎症减轻、萎缩进展延缓，甚至部分逆转，仅极少数可发展为胃癌。因此，在胃镜监测中要关注胃黏膜背景的变化，更要注重早期胃癌的发现。
1．胃黏膜背景的判断：
胃镜监测时要关注胃黏膜背景，是否有胃黏膜萎缩、肠化生和幽门螺杆菌感染。胃黏膜感染幽门螺杆菌后可出现炎症并有相应表现。京都胃炎分型概括了19个内镜表现来评估幽门螺杆菌感染情况，如规则的集合静脉(regular arrangement of collecting venules，RAC)清晰可见、纵行红色条纹、胃底腺息肉等表现提示没有幽门螺杆菌感染；胃黏膜萎缩、肠化生、胃体-胃底部的斑点状发红、弥漫性发红、RAC消失、胃黏膜皱襞粗大且肿胀、鸡皮黏膜(结节性变化)、白浊黏液等征象提示幽门螺杆菌感染。京都胃炎评分综合萎缩、肠化生、皱襞肿胀、结节样改变、弥漫性发红5个指标，如评分≥2分表明有幽门螺杆菌感染，准确度为89.7%；而表现为斑片状红斑或地图样红斑则考虑为幽门螺杆菌根除治疗后改变。特别是萎缩、肠化生、皱襞肥大型胃炎、鸡皮样胃炎作为胃癌的高危群体，其诊断意义非常重大，如京都胃炎评分>4分提示胃癌高危，应仔细进行胃镜检查。胃镜下判断幽门螺杆菌感染状态对于早期胃癌的发现、萎缩性胃炎后续的管理具有重要意义。不同幽门螺杆菌感染背景下早期胃癌的胃镜表现不同；若胃镜检查结果提示有幽门螺杆菌感染而常规方法检测为阴性时，要考虑增做其他检测加以确定；若明确有幽门螺杆菌感染应进行根除治疗。此外，对于医师在胃镜检查时确定哪些患者需取胃黏膜进行幽门螺杆菌培养、药敏试验或耐药基因检测等具有指导性。
胃镜检查对萎缩的范围、程度的判断十分重要。木村分型(Kimura-Takemoto分型)将萎缩性胃炎分为闭合型和开放型。闭合型萎缩局限于胃小弯侧，按限于胃窦、至胃体下部、整个胃小弯侧分为C1~C3；而开放型从胃小弯向前后壁蔓延、乃至整个大弯侧，分为O1~O3。在各种类型萎缩中，C1~C3型胃癌的检出率分别为0 、0.25%和0.71%，而O1~O3型胃癌的检出率分别为1.32%、3.70%和5.33%。因此，在胃镜下仔细判断萎缩的边界和范围有助于胃癌风险的分层。在对萎缩性胃炎的胃镜监测中，还要注意与以往胃镜检查结果进行对照，判断其范围、程度的变化以评估其稳定性。对于存在广泛萎缩等，应特别注意寻找病灶，尤其在萎缩边界线附近、贲门下方等部位。病理活检是诊断萎缩和评估萎缩程度的金标准。按照改良悉尼系统应在胃窦和胃体的大、小弯侧，以及胃角共5个部位取胃黏膜标本进行病理检查，进行OLGA、OLGIM分期，其中OLGA/OLGIM Ⅲ或Ⅳ期患者胃癌的发生风险较高，应对其重点进行细致的胃镜检查。在临床操作中，取5个部位活检存在困难。本课题组的前期研究结果显示，于胃窦、胃体小弯侧和胃角共3处活检与标准的5点活检病理OLGA、OLGIM的一致性分别为94%、92.9%，临床操作性相对较高。我国慢性胃炎共识意见建议临床实践中分别于胃窦、胃体和胃角共取2~3块标本进行活检，而在科研时应按照改良悉尼系统取5块标本进行活检。
2．早期胃癌的识别：
萎缩性胃炎胃镜监测的重点是发现早期胃癌，通过胃镜检查发现病灶、判断病变性质、确定病变范围、评估浸润深度。普通白光胃镜是发现病灶的最基本方法，病灶的识别主要通过观察黏膜色泽和光整度改变：分化型癌色泽发红，而未分化型癌则褪色、苍白；黏膜光整度改变主要表现为糜烂、出血、颗粒、结节等，分别为平坦型、凹陷性和隆起型，大多数(>95%)为平坦型。分化型癌的边界常呈蚕食样、周边黏膜皱襞逐渐增粗或变细、凹陷较浅；而未分化型病灶边缘界线分明，呈断崖状，凹陷相对较深、有残存黏膜岛。由萎缩性胃炎演变形成的肠型胃癌大多为分化型，因此，在萎缩性胃炎胃镜监测中尤其要注意色泽发红、边界蚕食样的病灶。幽门螺杆菌根除后由于黏膜炎症的消退、上皮的修复，使得早期胃癌的边界不易被辨识，病灶往往较小、较平坦，表面常覆盖正常或分化型黏膜，胃镜识别较为困难，医师需加强认识、提高警惕、细致观察。
采用靛胭脂等对病灶进行喷洒染色可显示病灶边缘，增加病灶与周边正常组织的对比度，提高对病灶的辨识度，有助于进行精准活检，并且对早期胃癌的边界、范围可作出较准确的判断。经白光胃镜检查发现病灶后，可采用窄带成像技术、智能分光比色技术等电子染色模式联合放大胃镜，对病灶进行细致观察。重点观察微血管和腺管结构是否规则或消失，若可见癌变组织因结构改变而与周边组织间形成的分界线，以及微血管或腺管结构的异常(不规则、消失)，即可考虑为早期胃癌。根据微血管的形态，可将其分为网格型和螺旋型，大部分分化型胃癌呈现为网格型，仅少数为螺旋型；而未分化型胃癌则多为螺旋型，仅少数为网格型。因此利用窄带成像技术结合放大内镜细致观察微血管形态可以预测胃癌的组织学类型。
综上所述，胃镜监测是萎缩性胃炎等胃癌前病变管理中的重要措施，有助于早期发现胃癌、提高患者生存率；应依据不同的胃癌发生风险采取不同的监测策略；在胃镜检查中要关注萎缩、幽门螺杆菌感染状态等胃黏膜背景，熟悉早期胃癌的胃镜下表现，认识幽门螺杆菌根除后胃癌的特点，以提高早期胃癌的诊断率。
引用: 吕宾. 慢性萎缩性胃炎的胃镜监测 [J] . 中华消化杂志, 2021, 41(Z1) : 16-19.
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