医院可以在关于健康的生态系统中扮演什么角色？本文主要述说了波士顿儿童医院将社区健康福祉纳入使命，通过“健康和社会影响力组合”，以项目提升社区参与，形成动员与协同网络，并在创新中参与和引领医疗变革。其中社区哮喘行动的具体例子，说明了医院如何成为缓解城市家庭社会压力的可靠资源。波士顿儿童医院将社区利益加入医院整体战略的建设性发展，不仅重新定义了医院的角色，还为当下的人们打开了想象空间。
插图由马修·霍利斯特（Matthew Hollister）作在首发于《斯坦福社会创新评论》2012年夏季刊的文章“Realigning Health with Care”中，丽贝卡•奥妮，保罗•法莫和海迪•贝赫福鲁兹指出，医疗市场最近的变化“使人们对提供护理的新路径产生了前所未有的接受度”。他们认为，“从按服务付费的报销方式转向由付费者和提供者共同承担风险（是）大势所趋”，这会引致“可以显著改善健康结果和减少效率低下”的新方法。我完全同意。医院可以并正在这些努力中发挥领导作用。我亲身工作过的波士顿儿童医院（Boston Children’s Hospital）就是这样一个地方。2010年的《患者保护和平价护理法案》（The 2010 Patient Protection and Affordable Care Act）以及美国国税局最近发布的指导意见要求获得税务豁免的医院评估当地社区的卫生需求并制定行动计划。尽管社区福利条例具体规定了医院为实现合规必须采取的行动，但也为探索医院为不断变化的健康状况做出贡献的方式留下了空间。正是在这个领域，波士顿儿童医院在工作中进行创新，特别是通过一系列被称为“实现健康和社会影响力的组合”（Portfolio to Achieve Health and Social Impact）的以社区为重点的项目。在20世纪90年代早期，波士顿儿童医院开始将其改善城市健康的承诺正式化并扩展。尽管已经在研究、病人护理和教学三个领域处于领先地位，但该医院提出了一个问题:如何才能成为一个创新者，并成为缓解城市家庭社会压力的可靠资源。通过医院和社区领导人的对话，波士顿儿童医院成为全国首批将“社区”作为其第四项使命的学术健康中心之一。从那时起，该医院成立了一个儿童倡导办公室（Office of Child Advocacy, OCA），以协调整个医院的社区福利工作，并管理其“实现健康和社会影响力组合”。它还创建了四个项目，为波士顿一些最紧迫的健康问题——儿童发展、心理健康、哮喘和肥胖带来创新。这些项目包括与波士顿公立学校、波士顿公共卫生委员会和该市的社区卫生中心建立战略伙伴关系。“实现健康和社会影响力组合”中的项目展示了医院可以通过使用社区健康倡议来实现的目标，以提高其在更广泛的卫生保健生态系统中的有效性。例如，自2005年以来，社区哮喘行动（Community Asthma Initiative, CAI）已经发展成为一个全面的、面向社区的项目，服务波士顿地区的近1000个家庭（编者注：据Woods等在CDC Morbidity and Mortality Weekly Report上的报告，社区哮喘行动“为马萨诸塞州波士顿的低收入社区的儿童提供哮喘病例个案管理和家访…来自家长/监护人报告的数据表明，CAI减少了接受服务的儿童中与哮喘有关的住院人数和与哮喘有关的急诊次数，其中大部分是非西裔的黑人或西班牙裔。医院管理数据也表明，与对比组相比，CAI参与者中每个儿童与哮喘有关的住院次数明显减少”）。社区哮喘行动已经证明，参与研究的儿童更少经历哮喘相关住院、急诊和缺课（他们的父母缺勤的天数也更少）。同样重要的是，该项目被证明是有性价比的（cost effective）。在2012年3月出版的《儿科学》（Pediatrics）杂志上，社区哮喘行动报告称，（在项目上）花费1美元，医疗系统就能节省1.46美元。社区哮喘行动提供的关于其影响力的数据，加上倡导的努力，为其带来了认可和推广该项目模式的机会。社区哮喘行动与哮喘地区委员会（Asthma Regional Council, 一个由联邦和州的卫生、环境、教育和住房机构组成的联盟）合作，为具有性价比的哮喘干预措施制定商业化方案。社区哮喘行动与另一个当地倡导联盟合作利用这个商业案例来倡导改变马萨诸塞州儿童哮喘护理的政策。立法机关在医疗补助（Medicaid）预算中指定资金，用于资助和评估一个示范项目，该项目将为哮喘控制不良的儿童提供个案管理服务。试点计划现已准备启动。此外，阿拉巴马州和俄亥俄州正在寻求波士顿儿童医院的技术援助，以复制这种模式。今天，这些结果为医院的整体方法的重塑指明了方向。从2012年8月的组织结构调整开始，在医院的网络化发展战略（network development strategy）内纳入健康和社会影响力的投资组合，医院寻求扩大和延伸像社区哮喘行动这样的项目，将其社区使命融入其整体方法。它的目标是服务波士顿的社区，同时开发降低医疗成本的模式，提供更多的预防性护理和临床护理。将社区福利活动进一步纳入波士顿儿童医院整体战略的决定折射出几个重要的经验。项目需要一个共同的路线图来明晰走向系统性变革的路径｜儿童倡导办公室发现，其项目的领导者对如何实现其直接服务目标有清晰的认识，但使用他们的项目来追求更广泛的改变则更具挑战性。该医院与非营利咨询公司“根源”（Root Cause）合作开发了一个项目演进框架，提供了清晰的路线图，其中包括一项清单，要求每个项目关注社区参与、评估和成本效益。表现测量（performance measurement）是持续改进和获得外部认可的关键 ｜结合项目发展框架，医院致力于开发一个表现测量系统，该系统将评估每个项目的表现、健康和社会影响力。与“根源”合作，儿童倡导办公室还创建了一个仪表板来衡量自己在支持项目以及促进医院的整体社区使命方面的成效。实质性、战略性的社区伙伴关系至关重要 ｜如果不与重要社区建立伙伴关系，医院就无法发挥最大影响力。社区合作伙伴提供关于问题的知识及其最有效的干预措施，在医院和外部利益相关方之间建立至关重要的联系，以利用资源，并确保卫生干预措施植根于社区习俗。医院可以成为公共卫生的创新推动者和社区利益相关者的召集人 | 虽然“实现健康和社会影响力组合”以波士顿儿童医院已有的最佳做法为基础，但它寻求实现广泛健康和社会影响力的方式是独特的。它展示了医院在推动社区创新方面可以发挥的作用。在某种程度上，这个角色以提供资金和通过严密的测量工具管理项目为中心。随着波士顿儿童医院在成功的基础上继续发展，它正在进入工作的新阶段:为医疗改革（health care reform）作出贡献。通过将其基于社区的项目作为创新护理方法的例子，医院将推进到医改阶段。通过将其社区健康项目纳入其人口健康和护理管理举措，医院将有效地扩大项目的影响力，使该项目每年惠及数万名儿童，并通过其关系网络减少不必要的医疗费用。此外，通过采取这一行动，医院将能够利用其社区需求评估来优先考虑健康问题，并确定社区服务方面的差距。所有这些都将使医院能够与社区服务提供者合作，并鼓励社区服务提供者填补医院作为服务提供者无法有效或完整地提供的服务。波士顿儿童医院在20世纪90年代开始的这项工作中扮演着各种各样的新角色。它已经成为创新的资助者和实践者。它已成为倡导公共卫生的社区召集人。它也越来越把自己视为医疗生态系统的一部分。其他参与者，包括政策制定者、资助者、社区卫生中心、市政府和州政府以及非营利组织，也在重新定位自己的角色。这些团体有能力、有知识共同努力，致力于成功实现医疗改革。其他医院也在试验他们在改善健康结果和降低医疗成本方面的作用。例如，康涅狄格儿童医疗中心的社区儿童健康办公室创建了一组基础设施，以支持像“帮助我成长”（Help Me Grow, HMG）全国中心这样的创新——这是一个在康涅狄格发起的项目，在W. K.凯洛格基金会（W. K. Kellogg Foundation）和联邦基金的支持下，已在17个州推广。HMG帮助各州识别儿童（从出生到8岁）有发展或行为问题的风险，并将他们的家庭与社区项目和服务联系起来。80%的儿童和家庭已经成功地与HMG的项目和服务联系在一起。基于其（加州）奥兰治县项目的数据，每个孩子节省的医疗专家咨询和诊断测试的初始成本估测超过2300美元。该项目估计，通过HMG全国中心在全美范围内节省的早期检测和干预费用每年可达5400多万美元。像这样的例子，以及波士顿儿童医院的努力表明，医院可以是创新者、召集人、合作伙伴和（服务）提供者。如果医院要对改善健康结果和减少低效率工作作出充分贡献，它们发挥所有这些作用的能力将是至关重要的。劳瑞• 卡米莎曾在波士顿儿童医院担任负责儿童权益倡导的副院长，工作长达14年。她目前有自己的咨询业务，并与医院和其他组织合作，促进和支持他们的社区使命。原标题：Redefining the Hospital’s Role